応募フォーム

高崎北ロータリクラブ

創立55周年記念講演会応募フォーム

※応募者多数の場合には抽選とさせていただき、当選者の発表は入場整理券の発送をもって代えさせていただきます。
入場整理券の発送は、お知らせいただくメールアドレスとさせていただきます。
なお、会場への入場時に、入場整理券の画面もしくはプリントした入場整理券を係員にご提示ください。

※大人の人数及び小学生以下のお子様の人数をお知らせください。
なお、小学生以下のお子様のみでの応募はできません。

※車いすご利用の方お一人につき、付き添いの方お一人のお申し込みが必要です。
なお、会場の都合で車いす席は、4名までとなっていますので予めご了承ください。

※新型コロナウィルス感染症流行の状況等により、やむを得ず講演会を中止する場合がありますので、あらかじめご了承ください。
その際は、この応募サイトでお知らせします。

※発熱(37.5度以上)、咳、のどの痛みがあるなど体調にご懸念・ご不安のある方、新型コロナウィルス感染症陽性の方との濃厚接触がある方は、ご入場をお控えください。

※高崎市文化会館のイベント開催制限および施設の使用制限により、会場入り口でご来場のみなさまの体温を測定させていただく場合や、入場の際にマスクの着用をお願いする場合があります。予めご了承ください。

※ご応募の際にいただいた個人情報は、本講演会に関するご連絡に使用させていただきます。

 

    必須応募人数内訳

    応募人数は3人までです

    申込人数

    ※子供は小学生以下のお子様です。

    車いすのご利用

    ※車いすご利用の方のみでのご応募はできません。

    必須代表者お名前

    必須年齢

    必須郵便番号

    必須都道府県

    必須市区町村

    必須それ以降の住所

    必須番地・アパート名・号室 等

    必須メールアドレス

    ※同一メールアドレスでの複数ご応募は無効とさせていただきます。
    ※自動返信メールを送信します。返信メールが届かない場合は、迷惑メールフォルダやゴミ箱に自動的に振り分けられている可能性がありますので、一度ご確認頂きますようお願い致します。

    必須電話番号

    ※「-」ハイフン無しで入力してください。